Chiamare il delta quando si è persi nel tunnel

Sono meeeesi che sto scrivendo un articolo interminabile su come si fanno i debriefing o i postmortem e non riesco mai a finirlo, perché ogni volta trovo nuovo materiale da includere.

Fra le tante cose trovate in rete c’è una esperienza raccontata da una équipe ospedaliera della Florida (in un articolo che in realtà non parla solo di verifiche di lavoro). Per loro il debriefing è parte di un metodo più ampio per gestire i processi operativi chiamato CRM, cioè crew resource management (“gestione delle risorse operative” o “di squadra”, un metodo inventato per gestire la collaborazione fra capitano e copiloti nell’aviazione civile). I primi casi raccontati sono banali: l’équipe si rende conto che il monitor non era ben visibile durante l’operazione perché c’erano altri macchinari davanti, conseguentemente viene deciso che da allora in poi i monitor dovranno essere posizionati sempre in modo che non ci siano ingombri. Non è scontato, ma non è molto complicato.

Man mano però i casi si fanno un po’ più complessi e uno ha a che fare con i modi per ridurre l’effetto galleria, cioè quella condizione – come quando guidi di notte – nella quale il campo visivo si riduce, la focalizzazione su un punto centrale aumenta e si rischia di perdere la cognizione del contesto. Esistono procedure per ridurre questo rischio: nell’ospedale in questione il segnale d’allarme consiste nel chiedere, convenzionalmente, un “delta”, cioè una interruzione, affinché sia possibile tirare il fiato, fare un passo indietro, osservare la situazione con maggiore distacco e riconsiderare la linea di condotta. È un elemento importante del metodo CRM:

Un elemento chiave del rigore comunicativo assicurato attraverso il CRM è il “time out”, che permette a ciascun componente del gruppo di essere responsabile della sicurezza del paziente. Impartito appena prima di operare, l’avviso sul “time out” si conclude ricordando la clausola di sicurezza: «Se vedete qualunque cosa che ritenete non sicura mi aspetto che lo diciate esplicitamente, che guardiate se ci sono semafori rossi e che usiate la parola “delta!” ogni volta che è necessaria una pausa completa». Quando un qualunque componente dell’equipe “chiama il delta” questa richiesta comporta che tutte le azioni siano sospese perché un elemento della squadra ha identificato un problema rilevante relativo alla sicurezza del paziente che richiede una valutazione da parte dell’equipe prima che si possa procedere. La disponibilità e volontà della squadra a esprimersi esplicitamente in questo modo richiede alla base una forte compromissione da parte della dirigenza nel costruire una cultura istituzionale a favore della sicurezza del paziente.

Adesso sapete cos’è il delta. Aggiungo che è importante perché tipicamente, sulla base di una serie di studi (GladesteinLeonard) e contrariamente a quel che ci si potrebbe aspettare, il lavoro di squadra in sala operatoria non è particolarmente organizzato, anzi talvolta non è chiaro chi fa che cosa e quale sia la scala gerarchica. Lingard e altri hanno valutato gli scambi verbali e non verbali in sala operatoria in una gamma di operazioni: i fallimenti comunicativi erano frequenti; la comunicazione era spesso tardiva, incompleta, o non percepita dai destinatari.

Prima di continuare a discutere però è meglio raccontare l’episodio citato e che mi è sembrato molto interessante. Vi traduco il pezzo rilevante dell’articolo.

Effetto galleria

 A una paziente doveva essere effettuata una tracheotomia come misura palliativa. L’équipe operatoria si aspettava un intervento di circa trenta minuti, un tempo considerato tipico. Tuttavia il chirurgo si imbatté in una conformazione anatomica difficile e procedette a una importante dissezione del collo e a un certo punto considerò la possibilità di interrompere l’intervento. Dopo novanta minuti di intervento, convinto di avere identificato la trachea, il chirurgo posizionò un tubo per tracheotomia e chiese che venisse iniziata la ventilazione attraverso il tubo appena posizionato. Apparve immediatamente evidente che il tubo era posizionato male poiché non vi era evidenza clinica di ventilazione e a questo punto i tre anestesisti che si trovavano nella sala operatoria chiesero al chirurgo di rimuovere il tubo dalla trachea in modo che la paziente potesse essere intubata transoralmente e ventilata. Il chirurgo insistette di trovarsi nella via d’aria.

Nonostante le ripetute chiamate del delta (il segnale di fermare tutto), egli non interruppe l’intervento chirurgico e si rifiutò di rimuovere le mani dal campo. Lo staff infermieristico presente chiamò il delta anch’esso, ma il chirurgo non rispose agli altri componenti della squadra e continuò la sua linea di azione. La paziente subì un arresto cardiaco secondario dovuto a ipossia crescente. Nella disperazione uno degli anestesisti si sporse con una mano non sterile nel campo operatorio e rimosse fisicamente le mani del chirurgo così che la paziente potesse essere intubata transoralmente. La paziente non poté essere rianimata.

Questa la storia che, detto tra parentesi, fa anche abbastanza paura. In seguito all’episodio l’ospedale assunse una serie di decisioni organizzative, per esempio in modo che in caso di mancato rispetto del delta un soggetto diverso potesse prendere il comando della sala operatoria, ma questo ci interessa meno. Volevo invece condividere con voi un paio di riflessioni di altro genere, più legate alla vita dei gruppi.

Scambi “interculturali”

Ecco, se mi dovessero chiedere dove penserei di trovare suggerimenti e spunti per i temi dell’organizzazione dei gruppi, il lavoro in comune e cose del genere, le pratiche ospedaliere non sono le prime fonti che indicherei. Due terzi dell’articolo di questi medici della Florida non mi riguarda, descrive i documenti che utilizzano per il CRM e altre cose del genere. Eppure l’ho trovato estremamente interessante e anche molto applicabile, per esempio nella descrizione così plastica dell’effetto galleria (tu sei là che combatti col dannato collo e il tumore, sangue per tutto il campo e sudore sulla fronte, l’intervento già più lungo di quanto ti aspettassi, e ci sono questi maledetti rompicoglioni che vorrebbero pure che ti fermassi) e in una serie di informazioni di contesto che vengono fornite: il problema, per esempio, fu risolto alla fine da un intervento gerarchico – il Direttore sanitario – che rinnovò dall’alto le linee guida sulla gestione dei rapporti nelle sale operatorie. E dove non c’è una leadership abbastanza forte? mi sono chiesto. Sui temi della gestione dei gruppi leggere episodi anche di campi molto diversi dal proprio e ragionarci sopra è una pratica che credo utile e che mi sto convincendo sia da perseguire sempre più.

E anche porsi il problema di come esportare e importare metodologie di lavoro in contesti molto diversi è culturalmente molto arricchente. Per esempio il CRM è stato trasferito alla gestione delle équipe operatorie dopo essere stato inventato nell’aviazione civile: sarà esportabile altrove? A quali condizioni? E dove invece farebbe più male che bene? Porsi queste domande è, credo, un elemento importante della propria formazione di animatore o di esperto di organizzazione e di dinamica di gruppo; altrimenti, uno si compra Diventa leader in quindici facili lezioni e basta lì.

L’effetto galleria  e chiamare il delta

Uno degli elementi interessanti, l’ho già detto, è l’effetto galleria, che è piuttosto rilevante anche nei campi dell’azione politica, oltre che in quelli dell’organizzazione, del lavoro di gruppo e della gestione della leadeship. Naturalmente il caso del chirurgo è un caso personale: sono al comando, la gente non capisce quanto è difficile e reagisco con impazienza – o con chiusura mentale. Ma il caso è applicabile anche a soggetti collettivi: i gruppi dirigenti di una organizzazione nei confronti della propria base,    ovviamente, oppure un gruppo politico progressista nei confronti di tutto l’elettorato. Focalizzati sul proprio fine si perde il contatto (diceva quello: «Dio acceca coloro che  vuol perdere»):

Avere una visione è uno strumento potente. Vuol dire che si stanno onorando i propri obiettivi, si aspira ad essi e si prendono rischi per espandere l’orizzonte. Ma talvolta la nostra visione si trasforma sottilmente in paraocchi. Non possiamo vedere niente che contraddica le nostre intenzioni e desideri. Utilizziamo una percezione selettiva, che limita la nostra possibilità di rimanere aperti e vedere le cose con chiarezza. Invece di essere presenti alla nostra realtà, ci mettiamo i paraocchi e procediamo a velocità spaventosa verso i nostri sogni e le nostre speranze

Di solito così si va a sbattere e ci si fa male. Per questo mi sembra interessante ragionare sulla possibilità di avere, nelle organizzazioni, strumenti per frenare questo galoppo sfrenato prima che sia tardi. Nei partiti e in altre organizzazioni ci sono congressi e assemblee che adempiono a questo ruolo, ma non sono necessariamente molto efficaci. Nel metodo del consenso il gruppo minoritario ha a disposizione come segnale estremo quello di “uscire”, ma la cosa si applica soprattutto ai singoli processi decisionali e non necessariamente alla vita dell’organizzazione nel suo complesso. Molti altri strumenti non me ne vengono in mente, ma invece questa capacità di “chiamare la pausa” mi sembra una pista di lavoro molto interessante per le organizzazioni e magari cercherò di ritornarci in futuro.

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